Frauenarztpraxis Dr. med. Elke Reiners

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Neupatientinnen

Sehr geehrte Patientin, wir möchten Sie höflich bitten, dass folgende Anamnese-Formular fünf Tage vor Ihrem Termin auszufüllen und Ihren Impfausweis zu Ihrem Termin mitzubringen.

Vielen Dank, Ihr Praxisteam

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Mobil- / Telefonnummer

E‑Mail Adresse

Straße Haus.-Nr.

PLZ Ort

Krankenversicherung

Wann hatten Sie Ihre erste Periode?

In welchen Abständen kommt Ihre Periode und wie lange bluten Sie?

Wann war Ihre letzte Periode?

Wie viele Kinder haben Sie geboren?

Waren es normale Geburten oder Kaiserschnitte?

Hatten Sie Fehlgeburten oder Unterbrechungen?

Hatten Sie Operationen? Wenn ja, welche und wann?

Gynäkologische Operationen?

Haben/Hatten Sie internistische Erkrankungen? (z. B. Leber‑, Gallen‑, Magen‑, Darmleiden, TBC, Diabetes, Herz‑, Lungen‑, Nieren‑, oder Geschlechtskrankheiten, Schilddrüse

Ja

Nein

Wenn ja, welche Erkrankungen haben/hatten Sie?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Ja

Nein

Welche Medikamente nehmen Sie?

Haben Sie bekannte Allergien?

Ja

Nein

Welche Allergien haben Sie?

Rauchen Sie?

Ja

Nein

Wie viel rauchen Sie täglich?

Wie groß sind Sie? (Angabe bitte in cm)

Ist bei Ihnen bereits in der Vergangenheit eine Mammographie (Röntgenaufnahme der Brust) durchgeführt worden?

Ja

Nein

Wie war der Befund?

Ist bei Ihnen bereits in der Vergangenheit eine Darmspiegelung (Coloskopie) durchgeführt worden?

Ja

Nein

Wann und wie war der Befund?

Besteht bei Ihnen eine Gerinnungsstörung, Z. n. Thrombose, eine Migräne mit/ohne Aura?

Ja

Nein

Weshalb kommen Sie heute zu uns?

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Duisburger Straße 129
40479 Düsseldorf

Telefon: 02 11 - 49 83 081
Fax: 02 11 - 49 11 538
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